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神經康復
防治科普
昏迷促醒
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如何對昏迷患者進行臨床治療
醫學科普：意識障礙康復（昏迷促醒）的治療包括繼發性腦積水的管理、中西醫促醒藥物的使用、中樞神經興奮劑的應用、深部和淺部電刺激術(SCS、DBS等)、TMS經顱磁刺激技術、高壓氧治療、感覺刺激、康復護理及對癥支持治療等。
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醫學科普：昏迷病人如何進行超早期康復
生命體征平穩后，神經內、外科以及康復科等醫師對患者病情判斷，合理的使用藥物，進行藥物治療，或實施各種神經刺激，改善患者心肺、神經功能。在此基礎上，康復治療師對患者進行心肺功能訓練、肢體功能鍛煉、針灸、物理因子治療，開展包括良肢位擺放、關節活動度訓練和吞咽功能訓練等在內的超早期康復。
（一）抓住黃金期，促醒治療
如果全身情況穩定，則可以進行急性期昏迷促醒治療，方式包括：
藥物促醒；
高壓氧促醒；
促醒針法；
深部和淺部電刺激術；
經顱磁刺激；
其他促醒療法：音樂療法、親情療法等。
（二）良好的體位管理
體位管理是通過改變患者的體位來達到治療目的的一種技術。腦昏迷患者的體位管理是非常重要的，主要有四方面作用：
1）坐或站立對腦干上行網狀結構產生喚醒作用；
2）提供體位后可以幫助降低肌肉痙攣，這樣也就給患者更好地表達知覺的機會；
3）良好的姿勢支持可以幫助預防畸形和壓瘡；
4）對于有呼吸疾病的患者來說，端坐體位有助于改善有效通氣并促進撤離機械通氣；而俯臥位可用于體位引流，促進痰液排出，減輕肺水腫。對于神經重癥患者來說，兩小時的翻身，以及良肢位擺放對于預防壓瘡、墜積性肺炎以及后期功能的正常恢復有不可或缺的作用。
（三）正確進行心肺功能訓練
呼吸訓練則包括幫助塌陷的肺泡復張以糾正低氧血癥的肺復張治療，以及幫助氣道分泌物排出的胸部物理治療。技術原理在于利用本體感覺刺激技術以及復張手法改善胸廓擴張，幫助肺泡復張，故這些技術對于昏迷的患者同樣有效；對于有肺炎的患者，可以采用高頻胸壁振動、手法拍背、體位引流以及主動循環呼吸技術（active cycle of breathing technique，ACBT）盡早的有效進行。
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昏迷病人早期功能鍛煉意義
肢體功能康復和早期站床治療，可以避免病人肢體攣縮導致后期的畸形，同時早期在輔助床的幫助下站立。
昏迷患者進行早期肢體鍛煉，主要是在治療師操作下進行被動活動。持續維持肌肉、關節活動，防止肌肉萎縮、關節僵硬，促進血液循環，預防畸形，是后期肢體恢復效果的重要環節。
通過促醒治療病人由昏迷轉變為清醒，肢體功能鍛煉將由被動訓練轉變為主動訓練。康復治療師協助并指導患者做上肢作業、下肢運動、握手、踢腿等動作。
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昏迷病人的護理重點
護理應著重監測患者的生命體征，密切觀察患者病情變化，如腦膜刺激征、抽搐等伴隨癥狀，尤其在康復護理中，要注重防范肺部感染、尿道感染、褥瘡、關節攣縮等并發癥發生，控制腦水腫降低顱內壓，保護患者腦功能。同時，應保持患者呼吸道、持靜脈輸液通暢，保持肢體功能位，注重飲食護理，嚴格記錄所用藥物及量等。
護理要點包括：
⒈呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。
⒉建立并保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側，隨時清除氣管內分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。
⒊保持靜脈輸液通暢，嚴格記錄所用藥物及量。
⒋保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經麻痹。
⒌促進腦功能恢復：抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢，遵醫囑給予藥物治療和氧氣吸入。
⒍維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時應注意無菌技術。
⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發卡，修剪指（趾）甲；每日進行口腔護理2次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。
⒏注意安全：躁動者應加床檔，若出現極度躁動不安者，適當給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。
⒐預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不宜超過50度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。
⒑預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h更換體位一次。
⒒眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。
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針灸促醒原理
針刺治療手段通過活血、祛瘀、通經、活絡、調和陰陽等發揮調神促醒的作用。
臨床常用的醒神開竅的穴位以督脈及三陰經相關穴位為主，包括督脈的頭面部取穴百會、印堂、素髎、人中等穴常用，針刺以強刺激為主，三陰經的四肢取穴以內關、合谷、三陰交、太沖、涌泉等穴常用，其中針刺內關、合谷、太沖、三陰交時可強刺激，三陰交的強刺激以下肢抽動為度，針刺涌泉以平補平瀉法。
研究表明，針灸促醒既可以縮短患者昏迷時間，又能逐漸改善患者的精神狀態，對后期的基本的言語、吞咽、肢體感覺及運動等生理功能的恢復具有重要作用，往往能收到滿意的治療效果。
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高壓氧促醒原理
高壓氧改善腦細胞缺氧狀態，快速提高腦組織的氧含量及氧儲量，使部分存活的腦細胞強化，減少腦細胞的變性壞死，建立新的軸索聯系，促進患者神經功能的恢復。并且，高壓氧可減輕腦水腫，迅速降低顱內壓，打斷缺氧-水腫的惡性循環。同時，增加血氧含量，提高血氧分壓，降低血液黏稠度，有利于改善血液循環，建立新的軸索聯系，改善腦干網狀激活系統功能，從而促進患者蘇醒。
▲ 高壓氧艙（2艙12座）
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電刺激術促醒原理
電刺激術促醒通常分為深部電刺激和淺部電刺激兩種類型，包括：腦深部電刺激DBS、脊髓電刺激SCS、周圍神經刺激（如正中神經刺激MNS、迷走神經電刺激術VNS）等；其中腦深部電刺激DBS、脊髓電刺激SCS的應用更為廣泛。
腦深部電刺激（Deep Brain Stimulation，DBS）俗稱腦起搏器，原理是通過植入大腦中的電極發放高頻電刺激控制意識的關鍵核團（例如丘腦中央中核、室旁核等），從而促醒患者。
腦起搏器是一套精密的微電子器械，由脈沖發生器、電極和延長導線組成，這些部件均植入體內，不影響正常生活。
同時，DBS 手術屬于神經外科微創手術，術中創面小、出血量低、術后康復快。與性的不可調節和不可逆的損傷大腦的一些治療方法（燒灼或放療）不同，DBS并不破壞大腦結構，可以允許今后的進一步治療。所以，該手術的安全性已經逐漸得到了廣泛的關注和認可。
脊髓電刺激術（SCS電刺激）促醒原理是通過高位頸髓發送電刺激脈沖，增加腦干起始的上行網狀激活系統的神經沖動，增強全腦血流，改善糖的代謝水平，并且增加神經遞質如多巴胺、腎上腺素等的神經遞質的釋放，改善神經傳導狀態，使得神經細胞的活動增加、促進意識神經、腦電波活動，促進意識恢復和清醒。
SCS促醒治療的關鍵在于評估。不是所有植物生存狀態的患者都適合做SCS！！一定要經過多重手段的腦功能評估，證實患者還存在殘留的意識（MCS狀態），這也是難點。
SCS促醒時機的選擇，一般在患者昏迷2月后（經過有效的內科促醒治療無效的情況下）方考慮促醒手術。同時，基于SCS的治療原理，我們應科學認識到，SCS“喚醒”植物人，并不能立竿見效。
大量案例數據表明，大多數蘇醒的患者在SCS開機1月后逐漸出現MRI水平的改善，2-3個月才有輕微的意識變化，長的甚至半年以上。因此，術后隨訪極其重要，不僅可判斷SCS是否有效，還可以調整刺激的參數。
